Połomia 283. Działo się w Żarkach 01. /14./ grudnia 1905 r. o godz. 4 po południu.
Zjawił się Andrzej Liwoch, rolnik z Połomii, lat 39, w towarzystwie Antoniego Stefanika, lat 38 i Walentego Mencika, lat 32, rolników z Połomii i okazał nam noworodka płci żeńskiej i oświadczył, że urodził się on w Połomii, w dniu dzisiejszym o godz. 1 w nocy, z jego prawnej żony Anny z d. Jankowska, lat 35.
Noworodkowi na chrzcie w dniu dzisiejszym dano imię Antonina a chrzestnymi byli Antoni Stefanik i Katarzyna Borówka.
Akt ten przeczytano niepiśmiennym itd.