Kurzelów 35. Działo się w Kurzelowie 25.03. /06.04./ 1884 r. o godz. 11 rano.
Zjawili się Szymon Tworkowski, lat 55 i Tomasz Pryt, lat 32 z Kurzelowa i oświadczyli, że 23.03. /04 kwietnia/ br. o godz. 2 po południu zmarł Jan Wiśniowski, dziecko, 10 miesięcy życia, syn Józefa i Katarzyny z d. Dynus.
Po naocznym stwierdzeniu itd.
Dopisek jest poświadczeniem zgodności odpisu z oryginałem.