Rębielice 9. Działo się w osadzie Kłobuck 26.12.1894 /7.01. 1895/ o godz. 9 rano.
Zjawili się Roch Kotek, lat 37 i Walenty Strzelczyk, lat 38, rolnicy z Rębielic i oświadczyli, że 23.12.1894 r. /04. stycznia 1895 r./ o godz. 2 po południu umarła w Rębielicach Katarzyna Górna, panna żyjąca w Rębielicach, tam urodzona, lat 11, córka rolnika Jana Górnego i jego żony Anny z d. Strzelczyk.
Po naocznym stwierdzeniu itd.