Ekstrakt Zeyścia
Roku Tysiąc Ośmset dziewiętnastego dnia piątego Czerwca - Przed Nami Plebanem Urzędnikiem Stanu Cywilnego Gminy i Parafij Truskolasy Powiatu Częstochowskiego obwodu Wieluńskiego w Woiewództwie Kaliskim – Stawili się Szymon Barzak i Tomasz Zawada włościanie w Bieżeniu Zamieszkali wspólnicy pijaństwa Zmarłego – i oznaymili Nam – iż Antoni Koper maiący lat trzydzieści dziewięć – włościanin w Czarney Wsi Zamieszkały – iż dnia trzeciego miesiąca i roku bieżącego umarł od gorzałki w Browarze Kopskie zwanym – Nazaiutrz przed Browarem nieżywy znalezionego zawieziono do Sądu Pokoju, którego zrewidowanego do ... odesłanego Sąd nakazał pochować. Zostawił chałupę, żonę Maryannę z Jeziorskich i dzieci. – Poczem oświadczający pisać nieumieiący niepodpisali, który został podpisany i stawaiącym przeczytany -
X. Antoni Żalondek Urzędnik
Stanu Cywilnego
Za Zgodność z oryginałem Świadczy
X. Antoni Żalondek
Urzędnik Stanu Cywilnego
